병원행정

의료기관은 심평원의 현지조사(건강보험공단의 현지확인), 의약품 리베이트 관련 조사, 보험사의 SIU 등 많은 위험에 노출되어 있습니다.

의료기관 운영에는 ① 보건복지부(심평원)의 현지조사, ② 의약품 리베이트, ③ 보험사의 SIU, ④ 인사•노무관리 등 다양한 리스크(Risk) 관리가 필요한 합니다. 이 때의 리스크관리란, 단순히 리스크를 회피하는 것을 넘어, 더 높은 리스크를 부담할 수 있는 능력을 갖게 하여 더 높은 수익을 적극적으로 창출할 수 있게 하는 것을 의미합니다. 따라서 리스크관리는 위험의 발생을 줄이는 negative 속성과 수익의 발생을 높이는 positive 속성 모두를 가지고 있습니다.

심평원은 현지조사를 통해 의료기관이 청구한 진료비에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 또는 적법여부를 조사하고 있습니다

현지조사는 의료기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정 처분 등을 수반하는 보건복지부의 행정조사 입니다. 건강보험심사평가원은 형사고발을 전제로 현지조사에 응하고 있어, 의료기관에 대한 전제적인 리스크관리가 매우 중요합니다

건강보험심사평가원의 내부 형사고발 기준

정보
요양급여비용
거짓청구
요양급여비용 거짓청구 
- 750만원 이상(비율 10% 이상) : 심평원 고발
- 750만원 이하 : 지자체(보건소) 고발
형법 제 347조(사기죄) : 10년 이하 징역(2천만 원 이하 벌금)
정보
업무정지처분
불이행
업무정지기간 중 요양급여 실시 
국민건강보험법 제 115조(벌칙)
: 1년 이하 징역(1천만 원 이하 벌금)
정보
조사거부·
방해·기피 등
보고 또는 자료 미제출(거짓보고, 거짓자료 제출) 
조사 거부·방해·기피 등

국민건강보험법 제 116조(벌칙)
: 1천만 원 이하 벌금

☞ 즉, 심평원은 형사고발을 전제로 현지조사에 응하고 있음.

현지조사(현지확인) 개념도

의약품 리베이트에 관하여 법은 개인 병원이라고 하더라도 의료법위반으로 처벌을 하고 있습니다.
또한 개인병원의 종사자가 범죄를 저질렀을 경우 양벌 규정에 따라 원장까지 처벌이 가능합니다.

불법 리베이트란, 제약회사 • 의약품도매상 • 의료기기업체 등이 의약품 및 의료기기의 채택 등 판매촉진을 목적으로 제공 또는 수수하는 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익을 제공하는 것을 의미합니다(다만, 보건복지부령으로 정하는 범위 안의 경제적 이익 등인 경우에는 제외). 과거 개인 병원 의사의 경우 “자기의 업무”라는 이유로 배임수재를 적용하지 못하는 경우가 있어 이에 대해 2010년도에 의료법에 부당한 경제적 이익 등의 취득금지 조항을 신설하였으며 이에 따라 현재는 개인 병원이라고 하더라도 의료법위반으로 처벌을 하고 있습니다. 또한 개인병원의 종사자가 범죄를 저질렀을 경우 양벌 규정에 따라 원장까지 처벌이 가능합니다.

특히 의약품 리베이트 사건은 의약품 처방과 관련하여 부정한 이익을 공여하는 자와 부정한 이익을 수취하는 자가 필연적으로 존재하는 대향범 관계의 범죄에 해당하며, 공여자의 불법성을 수취자의 불법성 보다 경하게 판단하여 공여자의 법정형이 경하게 규정되어 있는 형법상 배임수증재, 뇌물죄와는 달리, 의료법위반죄와 약사법위반죄는 동일한 법정형이 규정되어 있어, 의약품 리베이트 사건에 있어 공여자(제약회사 등)와 수취자(의사 및 의료기관 관계자)의 불법성의 정도가 동일하게 평가됨을 알 수 있습니다.

SIU란, 보험회사 자체에서 보험재정의 누수 및 건전성을 확보하기 위한 목적,
특히, 보험사기를 막기 위한 보험회사 자체 특별조사팀(SIU·Special Investigation Unit)을 의미합니다.

국내 생명보험사 및 손해보험사는 각 SIU를 운영 중에 있고, 실제 현장에 나가 조사 업무를 담당하는 직원들은 수십년의 경력을 가진 경찰 수사관 출신이 가장 많습니다.

보험사의 경우, 보험사기로 인한 환수율이 4%정도이고, 2017년 기준 보험사기로 인한 보험사 손해액은 7,186억원으로 보험사 입장에서는 보험사기로 의심이 되는 경우, 대부분 조사를 진행하여 보험금 누수를 막고자 하는 입장이므로, 정황상 의심이 되는 경우 철저히 조사를 하고자 하는 경향이 있습니다.

보통 보험사기는 SIU가 자체적으로 적발하는데 자료 분석을 통해 의심이 가거나, 보험사 보상팀에서 조사를 의뢰하는 경우 조사에 착수하게 됩니다. 특히, 공동 조사(2개 이상의 보험사가 공동으로 수사기관에 의뢰해 보험사기를 적발하는 유형)의 필요성이 있으면 다른 보험사의 자료를 요청하기 위해 금감원에 보고하고 있습니다. 처음 사건을 분석한 보험사가 ‘주관사’가 되고 주관사는 자료를 모아 수사기관에 브리핑하여 수사기관의 조사에 협조하고 있습니다. 

보험사기방지특별법에서는 보험사기행위의 조사·방지·처벌에 관하여 금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험계약자등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰 등을 하도록 정하고 있어 의료기관에 대한 전제적인 리스크관리가 매우 중요합니다.

의료기관은 보건복지부(심평원)의 현지조사가 형사고발을 전제로 이루어지고 종국에는 형사절차가 진행되기 때문에 병원으로서는 현지조사에서 형사대응까지 ONE -STOP 으로 해결할 수 있는 곳이 필요합니다. 스마일 법률사무소는 다수의 경험을 가진 변호사들이 현지조사에서 형사대응까지 ONE -STOP 대응을 하고 있습니다.